Actualitati in monitorizarea accidentelor cardiovasculare postoperatorii in chirurgia ortopedica


10.01.2011

 

Actualitati in monitorizarea accidentelor cardiovasculare postoperatorii in chirurgia ortopedica

                                                                                      Andreea Chiva

 

Estimarea riscului de complicatii cardiovasculare postoperatorii si monitorizarea eficienta a acestora constituie deziderate majore ale chirurgiei ortopedice moderne. Diagnosticul acestora este de multe ori dificil, in special datorita simptomelor atipice sau a lipsei acestora, mecanismul etiologic al ischemiei postoperatorii fiind sensibil diferit de cel al ischemiei non chirurgicale.

Markerii traditionali CK, CK MB, LDH, desi cu specificitate si sensibilitate mare, sunt supusi unor interferente majore legate de prezenta macroformelor CK tip I (factor de interferenta pentru CK MB), a fracturilor si imobilizarii prelungite sau a injuriei musculare produsa pe parcursul interventiei chirurgicale.

Aceste inconveniente pot fi inlaturate prin analiza electroforetica a izoenzimelor CK si LDH in sistem automat HYRYS-HYDRASYS SEBIA, ce permite separarea acestor fractiuni fara interferente.

Protocolul de monitorizare a accidentelor postoperatorii a fost completat recent cu unii parametri de diagnostic precoce: troponina, BNP (brain natriuretic peptide) si mioglobina.

 

Troponina este o proteina cu rol in mecanismul de reglare a contractiei muschiului cardiac. Interactiunea dintre actina si miozina mediata de ionii de Ca conduce la contractia si relaxarea muschiului, fiind reglata de un complex format din 3 proteine prezente atat in muschiul scheletic, cat si in miocard si absente in muschiul neted (viscere).

Troponina C (Tn C) se leaga de ionii de Ca pentru a produce contractia musculara.

Troponina I (Tn I) are rol in pastrarea intacta a complexului troponina-tropomiozina prin inhibarea activitatii ATP-azice a actomiozinei

Troponina T (TnT) se leaga de tropomiozina pentru a forma complexul troponina - tropomiozina.

Troponinele cardiace sunt considerate cei mai specifici biomarkeri pentru distructia miocardica. Variatia lor este lenta: 5-14 zile pentru cTnT (cardiac TnT) si 4-10 zile pentru cTnI (cardiac TnI),  timp in care valoarea lor poate creste de 5-10 ori in raport cu nivelul de variatie al altor markeri (de exemplu CK-MB).

Datorita cardiospecificitatii mari si a concentratiilor mici in serul sau plasma subiectilor sanatosi, troponinele cardiace constituie markeri extrem de sensibili chiar si pentru distructia miocardica de mica anvergura.

 

Diferitele troponine cardiace constituie markeri specifici si sensibili pentru:

-diagosticul infarctului miocardic postoperator, cand valoarea CK MB este crescuta datorita leziunilor muschilor scheletici

-estimarea riscului de complicatii cardiovasculare si a ratei de mortalitate postoperatorie pe o perioada de 1 an

 

BNP (brain natriuretic peptide) este forma activa a pro BNP secretat predominant in ventricul ca urmare a stress-ului miocardic si obtinut prin clivajul proteolitic al acestuia cu eliberare concomitenta a unui fragment inactiv NT pro BNP.

Nivelele serice ale pro BNP sunt corelate cu severitatea disfunctiei ventriculare stangi, fiind astfel un marker cu valoare prognostica.

NT pro BNP este foarte stabil, fara variatii circadiene, furnizand astfel informatii clinice sigure si perfect reproductibile.

 

Mioglobina este o hemoproteina cu rol de fixare si transport a oxigenului la mitocondrie pentru fosforilare oxidativa.

Localizata in muschiul cardiac si scheletic, este eliberata timpuriu de celula miocardica pe parcursul accidentelor cardiovasculare.

Variatiile sale se produc mult mai devreme decat in cazul altor parametri de monitorizare cardiaca.

Cresterea semnificativa cu 1-3 ore dupa debutul simptomelor cu atingerea unui maxim la 8-12 ore si revenirea la normal in 16-36 ore constituie modelul de variatie tipic pentru afectarea cardiovasculara.

 

Analiza particularitatilor dinamicii acestor parametri individuali si a corelatiilor dintre ei ofera informatii clinice importante in managementul complicatiilor postoperatorii in chirurgia ortopedica.

Studiile efectuate asupra pacientilor cu risc crescut de complicatii cardiovasculare (Mouzopoulos 2007) a demonstrat ca, in chirurgia soldului (in special in artroplastii) TnI este un marker mult mai specific decat CK MB, sensibilitatea fiind aceeasi. In timp ce activitatea CK si CK MB a prezentat valori crescute la toti pacientii studiati (cu un maxim in prima zi postoperator, mai ales dupa artroplastia totala), TnI a fost crescuta numai la pacientii care au suferit infarct miocardic dupa interventia chirurgicala, fara a fi influentat de procedeul chirurgical ales. Nivelul de crestere a CK MB s-a corelat si cu dimensiunea implantului.

BNP si mioglobina vin sa completeze protocolul de estimare a riscului si  ratei de mortalitate prin accidente cardiovasculare postoperatorii, in special in situatiile in  care activitatea CK MB este fals crescuta. Studiul lui Montagnana dat publicitatii in 2006 evidentiaza cresterea NT pro BNP la 72 h postoperator, sugerand ideea ca acesti pacienti pot suferi stress cardiac subclinic, probabil datorita aportului considerabil de lichide.

 

Datorita specificitatii si sensibilitatii mari, precum si a interferentelor minore, analiza electroforetica a CK si LDH alaturi de determinarile de BNP si troponina constituie elemente importante in monitorizarea complicatiilor cardiovasculare postoperatorii,  independente de procedeul chirurgical folosit.    

 

Referinte bibliografice

Chiva A-Investigatia electroforetica in diagnosticul de laborator-ghid de interpretare- Editura Universitara “Carol Davila”, 2008.

Cohen RG et all- The relationship between skeletal muscle serum markers and primary THA: a pilot study- Clin Orthop Relat Res 2009 Jul; 467(7):1747-52.

Montagnana M et all- Evaluation of cardiac involvement following major orthopedic surgery- Clin Chem Lab Med 2006; 44(11):1340-6.

Mouzopoulos G-Perioperative creatine phosphokinase (CPK) and troponin I trends after elective hip surgery- J Trauma 2007 Aug; 63(2):388-93.

Noutati


























Actualitati Medicale




















 

Introdu adresa ta de email pentru a te alatura noua.

 
Proiect realizat de AB T&Co              © Toate drepturile rezervate Electroforeza.ro 2009