Hemoglobina glicozilata Hb A1c- test de diagnostic sau de monitorizare in diabetul zaharat tip II?


21.10.2011

 

Hemoglobina glicozilata HbA1c-test de diagnostic sau de monitorizare in diabetul zaharat tip II?

 

Andreea CHIVA 

 

Diabetul zaharat tip II (DZ II) este o afectiune cronica frecventa. Absenta unui diagnostic precoce si a unui tratament corect instituit poate conduce la complicatii severe macrovasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral) si microvasculare (nefropatie, neuropatie si retinopatie) si scaderea duratei de viata cu 10-15 ani.

Prevalenta mare si severitatea complicatiilor justifica efortul financiar important al majoritatii tarilor lumii, atat pentru siagnostic, cat si pentru monitorizarea acestei afectiuni. In 2003, de exemplu, prevalenta DZ II in Marea Britanie era de 1.67 milioane de cazuri cu o crestere estimata la 2.1 milioane in 2025. In acelasi an, SUA raporteaza o prevalenta de 7.4% cu o crestere estimata la 8.9% in 2025.

DZ II prezinta cateva particularitati in evolutia sa. Spre deosebire de DZ I, DZ II este precedat de o perioada latenta de intoleranta la glucoza (IGR-impaired glucose regulation) sau prediabet, usor de identificat prin testele uzuale. Pe de alta parte, exista o perioada de aproximativ 7 ani intre momentul instalarii bolii si aparitia simptomelor (moment ce coincide, de regula, cu diagnosticarea ei), timp in care complicatiile macro- si microvasculare se pot instala. Astfel, aproximativ 25-30% din cazuri prezinta deja complicatii la momentul diagnosticului.

 

Markeri biochimici de screening si diagnostic pentru DZ II

Glicemia a jeune (FBG) si testul de toleranta orala la glucoza (OGTT) constituie, in prezent, teste de baza pentru screening-ul DZ II. Hemoglobina glicozilata Hb A1c constituie, insa, standardul de aur in monitorizarea tratamentului si a riscului de complicatii. Desi numeroase studii evidentiaza valoarea diagnostica a Hb A1c, organismele mondiale nu au aprobat inca acest test pentru diagnostic, mentinandu-l la stadiu de recomandare.

 

Glicemia a jeune este primul pas in investigatia de laborator a DZ II. Valori mari ale glicemiei la 2 determinari succesive constituie, la persoanele asimptomatice, indicatie pentru OGTT. Acesta este indicat, deopotriva, si atunci cand valoarea FBG este in zona considerata de prediabet (6.1-6.9 mmol/mol).

 

In pofida sensibilitatii acestor teste (FBG si OGTT), precum si a costului redus, exista cateva limite ce impun identificarea unor noi markeri de screening si diagnostic a DZ II.

Primul dezavantaj major este legat de multiplele preparative ce trebuie efectuate inainte de recoltare:

-         evitarea oricaror activitati fizice sau modificarea dietei cu cel putin 3 zile inainte de testare

-         postul de minim 8 ore inainte de recolta

-         evitarea stressului fizic sau psihic

-         necesitatea determinarii glicemiei in cel mult 30 minute de la recoltare, lucru greu de realizat in majoritatea laboratoarelor

-         efectuarea OCTT presupune un consum mare de timp pentru pacient

Al doilea dezavantaj il constituie precaritatea informatiei referitoare la mecanismele etiologice ale DZ II(disfunctia celulelor β pancreatice sau rezistenta la insulina). Asa cum îi spune si numele, FBG determina, in special, hiperglicemia prin disfunctie celulelor β pancreatice si mai putin rezistenta la insulina. Stabilirea mecanismului etiologic pe baza markerilor biochimici  devine cu atat mai importanta cu cat s-a demonstrat si o variabilitate etnica a celor doua mecanisme (de exemplu prevalenta rezistentei la insulina la populatia din Asia de Sud).

Al treilea dezavantaj, dar nu mai putin important, il constituie timpul relativ lung de obtinere a rezultatului. Daca glicemia se poate obtine in circa 15-30 minute, OGTT dureaza aproximativ 2 ore.

 

 

Hb A1c- test de diagnostic sau monitorizare?

Hb A1c este produsul glicozilarii non enzimatice a restului de Val de la capatul N terminal al lantului beta al hemoglobinei. Concentratia ei depinde exclusiv de valoarea glucozei intraeritrocitare si creste proportional cu intoleranta la glucoza. Tinand cont de durata medie de viata a hematiei de aproximativ 120 zile, rezulta ca Hb A1c ofera o valoare retrospectiva a glicemiei pe o perioada de 3-4 luni, contributia ultimei luni fiind de aproximativ 50% din rezultatul final. Acesta explica de ce modificarea recenta a dietei sau tratamentului poate produce variatii ale valorilor Hb A1c intr-un interval de aproximativ 6 saptamani.

In prezent, Hb A1c este folosita exclusiv pentru monitorizarea tratamentului si nu pentru diagnostic. Studii de data recenta demonstreaza in numar din ce in ce mai mare rolul Hb A1c in diagnostic, creând premisele introducerii cat mai rapide si ca test de diagnostic.

In acest sens, unele organisme recomanda deja cateva valori de cut-point pentru diagnostic. O valoare a Hb A1c ≥ 6.5 (48 mmol/l) constituie criteriu de diagnostic pentru DZ II, in timp ce pentru prediabet, valorile raman discutabile. International Expert Comitee recomanda, de exemplu, pentru prediabet valori cuprinse intre 6.0-6.4 % (42-46 mmol/mol), in timp ce American Diabetes Association recomanda un interval cuprins intre 5.7-6.4% (39-46 mmol/mol).

 

Recomandari pentru unitatile de masura in care sa se exprime Hb A1c

 In trecut, lipsa standardizarii metodelor de determinare a Hb A1c a fost motivul principal pentru care acest parametru nu a constituit criteriu de diagnostic.

In 1996, National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) realizeaza standardizarea metodei, obtinand rezultate comparabile cu cele ale Diabetes Control and Complications Trial (DCTT) si UK Prospective Diabetes Study (UK PDS), organism care a stabilit legatura dintre valorile Hb A1c si riscul de complicatii.

In paralel, International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) a stabilit un alt sistem de referinta pentru Hb A1c, recomandand exprimarea rezultatelor in mmol/mol Hb.

Normele in vigoare recomanda exprimarea atat in unitati DGTT/UKPDS/NGSP (%), cat si in unitati IFCC (mmol/mol Hb), unele tari adoptand deja acest sistem.

 

Avantajele si dezavantajele introducerii Hb A1c ca test de diagnostic

 

Avantaje

-         sensibilitatea, specificitatea si reproductibilitatea mare in raport cu FBG si OCTT

-         cresterea ratei de detectie (prevalentei) a  DZ II si a prediabetului prin folosirea Hb A1c

-         posibilitatea introducerii ca test de rutina , efectuat in orice moment al zilei, fara pregatiri speciale. Valorile Hb A1c nu sunt influentate de stress si nu necesita recoltarea pe nemancate.

-         valorile Hb A1c incorporeaza atat contributia glucozei a jeune, cat si pe cea post prandiala, ceea ce le face importante si pentru diagnosticul intolerantei la glucoza, deci a prediabetului. Acuratetea diagnosticului creste prin coroborarea valorilor Hb A1c cu cele ale FBG si OCTT.

-         corelatia valorilor Hb A1c cu riscul de complicatii micro si macrovasculare

 

Dezavantajele sunt legate de unele interferente fiziologice sau asociate unor stari patologice.

-         False cresteri se coreleaza cu cresterea duratei de viata a hematiilor si alterarea producerii de reticulocite. Hemoglobina din eritrocitele imbatranite este expusa un timp mai indelungat la glucoza din mediul exterior, ducand la cresterea valorilor Hb A1c. Aceste situatii se intalnesc in statusul uremic si hipertrigliceridemie.

 

-         False scaderi apar in cazul scaderii duratei de viata a hematiilor (cresterea turnoverului hemoglobinei) sau in cazul accelerarii ritmului de producere a reticulocitelor si scaderea varstei medii a eritrocitelor. Eritrocitele tinere sunt expuse un timp mai redus glucozei din mediul exterior. Cauzele frecvente sunt: hemoragii recente, siclemie, talasemie, deficit de glucozo 6 fosfat dehidrogenaza, anemie hemolitica, aplastica, splenectomie.

 

-         Sarcina poate determina cresterea sau scaderea valorilor Hb A1c, deci nu este indicata in diagnosticul diabetului zaharat gestational (pentru care unele studii recomanda fructozamina).

 

-         Tratamentul cu vitamina C si E si deficitul de fier interfera in determinarea Hb A1c.

 

-         Varsta si etnia (populatia afro-caraibiana prezinta valori cu 0.4-0.7% fata de populatia caucaziana)

 

Care sunt perspectivele introducerii Hb A1c ca test de diagnostic pentru DZ II?

 

In pofida unor interferente in determinare, avantajele Hb A1c raman nete si pledeaza pentru introducerea ca test de diagnostic pentru DZ II. In sprijinul acestei afirmatii vin si numeroase studii ce demonstreaza specificitatea, sensibilitatea si reproductibilitatea scazute ale OGTT (sensibilitate 40-60% pentru diagnosticul DZ II , ea scazand pentru prediabet) fata de Hb A1c.

In scopul simplificarii protocolului de diagnostic si cresterii acuratetei acestuia, precum si pentru identificarea riscului de complicatii, tot mai multe organizatii recomanda introducerea Hb A1c ca test de diagnostic.

Corelatia statistic semnificativa intre aparitia retinopatiei si cresterea Hb A1c, precum si cresterea ratei de detectie a DZ II de 2.2 ori la populatia europeana si de 1.4 ori la asiatici pe baza acestui parametru,  constituie premise pentru introducerea Hb A1c ca test de diagnostic.

 

In loc de concluzii...

-         Valori ale Hb A1c ≥ 6.5% au fost propuse drept criteriu de diagnostic pentru DZ II

-         Aceasta valoare cut point a fost aprobata de American Diabetes Association, dar nu si de WHO (World Health Organisation)

-         Utilizarea Hb A1c prezinta cateva avantaje legate de timpul scurt de obtinere a rezultatului (aproximativ 30 minute) si posibilitatea recoltarii in orice moment al zilei

-         Prevalenta DZ II diagnosticat pe baza Hb A1c este mai mare decat cea bazata pe FBG si OGTT

-         Valorile Hb A1c pot fi fals crescute sau scazute in unele stari patologice, ceea ce poate conduce la un diagnostic eronat

-         Reglementarile in vigoare recomanda exprimarea rezultatelor atat procentual, cat si in mmol/mol Hb. Unele tari deja au adoptat acest sistem, altele urmeaza sa il adpote in curand.

 

 

 

Bibliografie

1. Mostafa SA et al- Should glycated haemoglobin (Hb A1c) be used to detect people with type 2 diabetes mellitus and impaired glucose regulation? Postgrad Med J 2010; 86: 656-662.

2. Mostafa SA et al- The potential impact of using glycated haemoglobin as the preffered diagnostic tool for detecting Type 2 diabetes mellitus. Diabetic Medicine, 27: 762-769.

3. Mostafa SA et al- The potential impact and optimal cut points of using glycated haemoglobin, Hb A1c, to detect people with impaired glucose regulation in a UK multi-ethnic cohort. Diabetes Res Clin Pract 2010;90(1): 100-8.

Noutati


























Actualitati Medicale




















 

Introdu adresa ta de email pentru a te alatura noua.

 
Proiect realizat de AB T&Co              © Toate drepturile rezervate Electroforeza.ro 2009